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城乡居民医疗保险政策问答

佛不发火 发表于:13-01-24 20:26

                                 

     

             



 

南京市城乡居民基本医疗保险政策问答

 

参保缴费篇

一、城乡居民医疗保险的参保对象分为哪几类?

1、 男年满60周岁、女年满55周岁及以上的城乡居民(简称“老年居民”);

2、年满18周岁及以上,男60周岁、女55周岁以下且无固定职业、无稳定收入、无社会保险的人员(以下简称“其他居民”);

3、18周岁以下,各类在校中小学生及婴幼儿(以下简称“学生儿童”);

4、在宁全日制高等专科院校、中等职业学校等在校学生(简称“大学生”)。

对于不同类别的参保对象,分别实行不同的缴费标准。各参保对象的年龄认定,以本人身份证为准,确定时间截至参保登记当年12月31日,年度内中途参保人员确定时间截至上年度12月31日。

二、哪些居民可以申请参加城乡居民医疗保险?

(一)本市户籍居民

1、除职工医保应参保人员以外的其他所有城乡居民;

2、年度内的退役士兵、刑满释放人员及职工医保中断人员;

3、毕业当年度未就业的高校毕业生。

(二)非本市户籍居民

1、持本市居住证并参加本市职工医保人员的18周岁以下未成年子女(以下简称“未成年子女”);

2、父母一方为本市户籍,其持本市居住证的未成年子女;

3、参加本市职工医保的台胞,其随同居住生活的未成年子女;

4、《南京人才居住证》持有人及其配偶、未成年子女;

5、除职工医保应参保人员以外的在宁台胞。

(三)准新生儿。父母一方为本市户籍,且母亲已参加我市社会医疗保险,母亲怀孕28周或建大卡后即将出生的婴儿。

(四)大学生。在宁高等专科院校、中等职业学校全日制在校学生。

三、城乡居民医疗保险参保手续如何办理?

凡符合上述(一)、(二)、(三)项条件之一的城乡居民,可携带本人户口本、身份证等相关材料到户口所在地或居住地街道(镇)和社区(村)负责社会保险经办的相关机构(以下统称“基层经办机构”)办理参保登记,也可以通过“我的南京”手机APP网上办理参保登记手续。

以下人员还需提供相关资料(包括原件及复印件),到户口所在地或居住地基层经办机构办理参保登记:

1、18周岁以上按学生儿童身份参保的,需提供教育部门或学校出具的在我市高中(含高中同等学历)就读的学籍材料;

2、非本市户籍学生儿童按规定持本市居住证参保的,需提供有效期内的居住证和父母户口本、身份证;

3、新生儿(出生12个月以内)参保的,需提供出生医学证明及父母身份证;

4、准新生儿参保的,需提供父母的户口本、身份证;

5、年度内中途参保的退役士兵、刑满释放人员及职工医保中断人员,分别提供退伍证、释放证明书等相关材料;

6、毕业当年度未就业的本市户籍的高校毕业生,需提供毕业证;

7、在宁台胞需提供台胞证。

四、每年城乡居民医疗保险参保缴费期是什么时间?

城乡居民医疗保险按年度缴费,缴费期为每年的11月1日至12月25日。

五、城乡居民医疗保险每年续保手续如何办理?

已参加上年度城乡居民医疗保险的人员不需要办理续保手续,由市社保中心在每年10月份按规定统一办理续保登记,生成次年度缴费标准。

下列情况需在每年的11月1日至12月25日期间,凭相关证明到户籍地或居住地所在的基层经办机构办理相关手续。

一是年满18周岁仍在在我市高中(含高中同等学历)就读的学生,需携带相关学籍证明到户籍地或居住地所在基层经办机构按“学生儿童”身份办理续保验证。

二是参保居民需停止城乡居民医保的,应由本人或亲属携带相关书面材料到户籍地或居住地所在基层经办机构办理停保申请手续。

注意:未在规定时间内办理续保及缴费验证手续的,不再另行办理。

六、2019年度城乡居民医疗保险缴费标准是多少?

2019年度城乡居民医保筹资标准表1

单位:元


人员类别

筹资标准

个人缴费

财政补助

原城镇居民

老年居民

1650

400

1250

其他居民

1650

480

1170

学生儿童

1340

200

1140

 

2019年度城乡居民医保筹资标准表2

单位:元


人员类别

筹资标准

个人缴费

财政补助

原新农合

老年居民

1650

355

1295

其他居民

1650

395

1255

学生儿童

1340

200

1140

户籍关系迁入本市不满5年的老年居民、其他居民,个人按规定的年度筹资标准全额缴纳医疗保险费(1650/人•年)。户籍迁入年限确定时间截至参保登记当年12月31日,其中年度内中途参保人员户籍迁入年限确定时间截至参保登记上年度12月31日。

注:1、2019年度新参加我市城乡居民医疗保险的人员,缴费标准统一按表1执行。

2、表1原城镇居民是指原城镇居民医疗保险参保人员;表2原新农合是指2018年在我市各区参加新农合并缴费的人员。

七、哪些人参加城乡居民医疗保险不需缴费?

参保居民经相关部门认定属于本市最低生活保障家庭成员、特困供养人员、临时救助对象中的大重病患者、享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工、重点优抚对象、享受政府基本生活保障的孤儿、特困职工家庭子女、持有二级以上《中华人民共和国残疾人证》的重度残疾人,以及符合上述条件的农村建档立卡低收入人员参加城乡居民医疗保险,个人不缴费,由财政全额补助。本市被征地基本生活保障待遇享受人员由其个人账户资金缴纳城乡居民基本医疗保险费,个人账户资金不足支付时,由基本生活保障社会统筹账户列支;被征地老年生活困难补助待遇享受人员参加城乡居民医疗保险个人不缴费,所需缴纳医保费由各级财政负担。

八、参保居民如何缴纳医保费?

城乡居民医疗保险费按年度缴纳,参保居民在每年11月1日至12月25日期间,可通过以下三种方式缴纳次年度医保费:

第一种是网上缴费。通过“我的南京”APP智慧人社板块、“支付宝”城市服务板块,以及工商银行的网上银行或手机银行,按规定标准直接缴费;

第二种是委托工商银行、农业银行、邮储银行、紫金农商银行(含溧水农商银行、高淳农商银行)代扣代缴。按规定缴费标准将医保费存入本人已建立居民医保代扣关联关系的上述银行卡中,由银行统一代扣;

第三种是直接到工商银行、农业银行、邮储银行、紫金农商银行(含溧水农商银行、高淳农商银行)柜面缴费。凭参保人“南京市民卡”或《参保登记表》到市内上述银行任意网点柜面直接缴费。

新生儿和准新生儿办理参保登记后,当年医保费可通过“我的南京”APP、“支付宝”城市服务板块网上交费或者凭《参保登记表》到工商银行、农业银行、邮储银行、紫金农商银行(含溧水农商银行、高淳农商银行)柜面缴纳。

九、新生儿待遇享受如何规定?

新生儿出生90天以内(含90天)参保缴费的,自出生之日起享受缴费年度医保待遇;出生90天后参保缴费的,自缴费到账次月起享受缴费年度的医保待遇。

十、未及时缴费的如何补办缴费?

参加我市城乡居民医疗保险未按规定续缴次年医疗保险费的,可补办缴费。补办缴费的,医疗保险待遇设立等待期,等待期为3个月。参保人员按时足额补缴年度医疗保险费后,自补缴费到账次月起三个月后再发生的医疗费用按规定享受医保待遇。

 

 

待遇享受篇

十一、城乡居民医疗保险待遇享受期如何规定?

在规定缴费期内办理参保手续并足额缴费的,待遇享受期为缴费次年的1月1日至12月31日。

十二、参保居民能享受哪些医保待遇?

在一个待遇年度内发生的符合城乡居民医疗保险支付范围的医疗费用,起付标准以上部分,基金按规定支付(有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付),包括门诊统筹待遇、门诊高费用补偿待遇、门诊大病待遇、门诊精神病待遇、门诊艾滋病、住院待遇和生育医疗待遇等。

十三、参保居民如何享受门诊统筹待遇和门诊高费用补偿待遇?

(一)门诊统筹待遇。起付标准200元(200元以下部分由个人负担),一个待遇年度内发生的门(急)诊医疗费用,在社区医疗机构就诊的,基金支付50%,非社区医疗机构就诊的,基金支付30%,年度基金支付限额300元。80周岁以上老年居民基金支付比例在以上支付比例基础上增加5个百分点,年度基金支付限额增加10%。

1、门诊统筹待遇表

人员类别

学生儿童

其他居民

老年居民

80周岁以上

老年居民

起付标准

200

200

基金支付比例

社区医疗机构

50%

55%

非社区医疗机构

30%

35%

年度基金支付限额

300

330

(二)门诊高费用补偿待遇。一个待遇年度内,享受完门诊统筹待遇后,继续发生的门诊医疗费用,个人自付2000元以上部分,在社区医疗机构就诊的,基金支付50%,在非社区医疗机构就诊的,基金支付30%,年度基金支付限额2600元。

 

 

 

2、门诊高费用补偿待遇表

个人自付部分的起付标准

2000

基金支付比例

社区医疗机构

50%

非社区医疗机构

30%

年度基金支付限额

2600

门诊统筹、门诊高费用补偿实行以定点社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保居民(学生儿童除外)在定点社区卫生服务机构进行首诊;专科医院可作为全体参保人员首诊医疗机构。参保人员需转诊的,由首诊医疗机构负责转诊,未按规定首诊、转诊发生的门诊医疗费用,由个人承担(急诊、抢救除外)。

3、门诊转诊定点医疗机构名单

序号

编码

医疗机构名单

机构等级

1

H0001

江苏省人民医院

2

H0002

南京医科大学第二附属医院

3

H0003

南京市鼓楼医院

4

H0004

南京市第一医院

5

H0005

东南大学附属中大医院

6

H0006

中国人民解放军东部战区总医院

(原南京军区南京总医院)

7

H0007

中国人民解放军第八一医院

8

H0008

第二军医大学长征医院南京分院

9

H0009

中国人民解放军东部战区空军医院(中国人民解放军原第四五四医院)

10

H0010

江苏省省级机关医院

11

H0042

江苏省中医院

12

H0043

江苏省中西医结合医院

13

H0044

江苏省第二中医院

14

H0045

南京市中医院

15

H0369

南京同仁医院

参照三级

16

H0382

南京明基医院

参照三级

十四、参保居民如何享受门诊大病待遇?

(一)病种范围

包括恶性肿瘤、重症尿毒症的血液透析(含腹膜透析)治疗、器官移植手术后抗排异治疗、血友病、再生贫血性障碍、系统性红斑狼疮。

(二)病种认定

1、申请。参保人员患有门诊大病的,在本市有认定资质的三级定点医疗机构,向有认定资质的医师提出病种认定申请;

2、认定。认定医师为参保人员确诊后,填写《南京市城乡居民基本医疗保险参保人员门诊大病项目认定表》(一式两份),同时将参保人员的病种名称、确诊依据、确诊时间等病种信息录入医疗机构的HIS系统;

3、审核。参保人员携带认定医师签字确认后的门诊大病认定表,及确诊依据的相关资料至定点医疗机构医保办进行病种认定的审核;

4、登记。定点医疗机构医保办将审核通过后的参保人员病种名称、认定医师、确诊依据、确诊时间等病种信息,从医疗机构的HIS系统转入或录入基本医疗保险信息系统;

5、定点。参保人员在定点医疗机构登记病种信息同时,选择本人门诊大病项目的就诊定点医药机构:

(1)恶性肿瘤门诊治疗限选3家定点医疗机构;

(2)器官移植术后门诊抗排异治疗限选2家定点医疗机构;

(3)慢性肾衰竭、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮等病种均限选1家定点医疗机构。

6、打印。参保人员携带:

(1)认定医师签字确认且医保办审核盖章的认定表;

(2)确诊依据的相关资料(其中器官移植术后门诊抗排异治疗须提供移植手术的出院小结原件及复印件);

(3)一寸近期免冠照片,就近选择本市医疗保险经办机构打印《门诊大病人员专用病历》。

长期驻外异地就医参保人员可在本市定点医疗机构按上述流程办理门诊大诊项目认定,也可持本表在异地三级以上定点医疗机构进行认定,再回本市就近选择医疗保险经办机构进行登记。

(三)医疗待遇。

1 恶性肿瘤门诊治疗。患有恶性肿瘤的参保居民,在规定的定点医疗机构发生的门诊放射治疗和化学治疗(指静脉或介入化学治疗)医疗费用,基金支付限额12万元/年;发生的乳腺癌和前列腺癌内分泌治疗,肾癌和黑色素瘤免疫治疗,恶性肿瘤口服化疗(含分子靶向药)、膀胱灌注、抗骨转移或晚期镇痛治疗等针对性药物治疗费用,自确诊之日起五年内,基金支付限额8万元/年,五年后仍需继续治疗的,经规定的定点医疗机构评估后,可延长待遇年限;发生的除放化疗和针对性药物治疗以外的辅助治疗费用,基金支付限额为:第一至三年1万元/年,第四至五年5000元/年,第六年及以后2000元/年。

4、恶性肿瘤门诊治疗待遇表

相关项目费用待遇

基金支付比例

项目名称

确诊后时间

年度基金

支付限额

老年居民

其他居民

学生儿童

门诊放化疗

(在指定医院申请)

每年

12万元

80%

85%

针对性药物治疗

(在指定医院申请)

每年

8万元

80%

85%

辅助检查和用药

病理确诊当年

1万元

80%

85%

确诊后第1-3

1万元

80%

85%

确诊后第4-5

5000

80%

85%

确诊后第6年及以后

2000

80%

85%

 

2.慢性肾衰竭门诊透析治疗。慢性肾衰竭门诊透析治疗(包括血液透析和腹膜透析)的参保人员,在规定的定点医疗机构发生的透析医疗费用基金支付限额为6.3万元/年,发生的辅助检查用药医疗费用基金支付限额为8000元/年。

5、慢性肾衰竭门诊透析治疗待遇表

相关项目费用待遇

基金支付比例

项目名称

年度基金

支付限额

老年居民

其他居民

学生儿童

透析费用

6.3万元

80%

85%

辅助检查用药费用

8000

80%

85%

备注

1、支付限额:透析费用指透析医疗费用限额;辅助治疗费用指医保基金支付限额。

3.器官移植术后门诊抗排异治疗。在规定的定点医疗机构发生的抗排异药物治疗费用,基金支付限额为:第一年8万元,第二年7.5万元,第三年7万元,第四年及以后6.5万元/年。发生的辅助治疗费用,基金支付限额为:第一年8000元;第二年6000元;第三年4000元;第四年及以后2000元。造血干细胞(异体)移植术后门诊抗排异治疗待遇期为手术当年及术后第一年,待遇标准参照移植术后门诊抗排异治疗对应年限执行。

6、人体器官移植术后门诊抗排异治疗待遇表

相关项目费用待遇

基金支付比例

项目名称

时间

年度基金支付限额

老年居民

其他居民

学生儿童

移植手术当年

8万元

80%

85%

移植手术后第一年

8万元

80%

85%

移植手术后第二年

7.5万元

80%

85%

移植手术后第三年

7万元

80%

85%

移植手术后第四年及以后

6.5万元

80%

85%

移植手术当年

8000

80%

85%

移植手术后第一年

8000

80%

85%

移植手术后第二年

6000

80%

85%

移植手术后第三年

4000

80%

85%

移植手术后第四年及以后

2000/

80%

85%

 

7、造血干细胞(异体)移植术后门诊抗排异治疗待遇表

相关项目费用待遇

基金支付比例

项目名称

时间

年度基金支付限额

老年居民

其他居民

学生儿童

抗排异药物治疗

移植手术当年

8万元

80%

85%

移植手术后第一年

8万元

80%

85%

辅助检查和用药

移植手术当年

8000

80%

85%

移植手术后第一年

8000

80%

85%

患以上门诊大病病种参保人员确诊或术后当年发生的门诊大病医疗费用,基金按照第一年待遇标准支付。

4.血友病待遇。血友病(遗传性凝血因子Ⅷ、Ⅸ缺乏)患者,在本市有认定资质的江苏省人民医院、南京鼓楼医院、东南大学附属中大医院、南京儿童医院中任一家,向有认定资质的医师提出病种认定申请。在规定的定点医疗机构发生的相应检查和替代治疗医疗费用,按照血友病轻型、中型、重型,年度基金支付限额分别为1万元、5万元、10万元。

8、血友病待遇表

相关项目费用待遇

基金支付比例

项目名称

年度基金支付限额

老年居民

其他居民

学生儿童

血友病轻型

1万元

80%

85%

血友病中型

5万元

80%

85%

血友病重型

10万元

80%

85%

5.再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮待遇。

参保人员患有再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮的,可向本市有认定资质的三级定点医疗机构,提出病种认定申请。办理病种认定手续的患者,在指定医疗机构发生的病种医疗费用,起付标准1000元,年度基金支付限额为1万元。

9、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮待遇表

人员类别

老年居民

其他居民

学生儿童

起付标准

1000

1000

基金支付比例

80%

85%

年度基金支付限额

1

1

十五、参保居民如何享受门诊精神病待遇?

(一)病种认定

患有精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫性精神病、精神发育迟缓伴发精神障碍、抑郁发作(中、重度)、强迫症等精神疾病的参保居民,可向南京市脑科医院、东南大学附属中大医院、南京江北人民医院三家医院提出病种认定申请,办理病种认定审核手续。

(二)医疗待遇

门诊精神病患者发生的病种专项门诊医疗费用,老年居民、其他居民基金支付比例为80%,学生儿童、大学生基金支付比例为85%。

十六、参保居民如何享受门诊艾滋病待遇?

(一)病种认定

患有相关艾滋病种的参保人员,可在南京市第二医院提出病种认定申请,并至定点医疗机构医保办进行病种认定的审核

(二)医疗待遇

艾滋病病毒感染者和艾滋病病人在门诊免费享受抗艾滋病病毒和机会性感染治疗及相关检查,由定点医疗机构按每人每季度1000元的定额标准包干使用。

十七、参保居民如何享受住院待遇?

 

 

10、住院待遇表

医疗机构等级

费用段及基金支付比例

起付标准

起付标准以上

至统筹基金最高支付限额以下

老年居民

其他居民

80周岁以上

老年居民

学生儿童

一级

300

90%

95%

95%

二级

500

85%

90%

90%

三级

1000

65%

70%

80%

备注

1、一个自然年度内第二次及以上住院的,起付标准按规定住院起付标准的50%计算,因门诊大病病种、精神病病种及艾滋病住院的,不设住院起付标准。

2参保人员从上一级定点医疗机构转诊到下一级定点医疗机构住院,取消下一级定点医疗机构的住院起付标准;上转时起付标准累积计算。

十八、参保居民如何享受生育医疗待遇?

(一)办理登记。符合国家计划生育政策的参保居民,怀孕后携带结婚证、社会保障卡、生育登记服务证明等资料到具备“建卡”条件的医疗机构办理生育登记。

(二)医疗待遇

包括产前检查和住院分娩的医疗费用。一个待遇年度内发生的产前检查费用,基金支付比例40%,基金支付限额300元;发生的生育住院分娩费用,参照住院支付政策执行,其中在三级医疗机构就诊的,基金支付75%。

十九、统筹基金最高支付限额是多少?

统筹基金最高支付限额与个人缴费年限挂钩。参保人员一个待遇年度内发生的医疗费用,基金累计最高支付限额为30万元。鼓励连续参保缴费,实行连续缴费年限与支付限额挂钩机制,连续缴费每增加1年,最高支付限额增加1万元,最高可增加到36万元。中断缴费后再次参保的,基金最高支付限额从第一年(30万)重新计算。

二十、大病保险有什么待遇?

凡参加城乡居民医疗保险的人员,发生符合城乡居民医疗保险规定范围内的住院和门诊大病医疗费用,在一个待遇年度内,个人支付金额2万元以上费用,可以享受大病保险待遇。实行“分段计算,累加支付”,不设最高支付限额。具体如下:

费用段

大病保险报销比例

2万至4万元

50%

4万元至6万元

55%

6万元至8万元

60%

8万元至10万元

65%

10万元以上

70%

对困难人群提高大病保险待遇:在一个待遇年度内,个人支付金额1万元以上,可以享受大病保险待遇。实行“分段计算,累加支付”,不设最高支付限额。具体如下:

费用段

大病保险报销比例

1万至4万元

55%

4万元至6万元

60%

6万元至8万元

65%

8万元至10万元

70%

10万元以上

75%

二十一、在定点医疗机构如何就医?

参保居民在定点医疗机构就医须出示本人市民卡,应由个人承担的费用,由本人直接与定点医疗机构结算;应由城乡居民统筹基金支付部分,由社保经办机构与定点医疗机构结算。

城乡居民医疗保险不设定点零售药店(“特药”除外),购药不能刷卡结算,也不享受医保报销待遇。

注意:参保居民在非医保定点医院或未刷卡发生的医疗费用以及医保范围外的医疗费用均由个人承担。

 

异地就医及零星报销篇

二十二、城乡居民医疗保险参保人员如何办理异地联网就医手续?

(一)办理对象

1、异地长驻人员:在异地居住、学习等长期居住外地的人员;

2、转外就医人员:因病经我市定点三级医疗机构诊断需转异地医疗机构诊治的人员。

(二)所需材料

1、异地长驻人员:提供户口本、居住证或其他有效异地居住证明材料;

2、转外就医人员:凭本市三级医疗机构出具并盖章的《转外就医申请表》。

参保人本人(或代办人)携带身份证、市民卡及上述所需材料到基层社保经办机构服务窗口办理异地就医联网备案手续。

(三)联网就医

参保居民办理异地联网就医备案手续后,可申请制作“江苏省社会保障卡”,在异地指定医疗机构持卡就医,发生的医疗费用联网结算。

二十三、哪些情况可以办理医疗费用零星报销?

(一)办理长期驻外登记备案手续后,在驻地医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用;

(二)办理转外就诊登记备案手续后,在异地选定的定点医疗机构发生的医疗费用;

(三)因急症在门诊抢救后转住院(或死亡)的,在门诊发生的抢救医疗费用;

(四)因第三人侵权行为造成伤病,经法律文书证实应由本人承担的医疗费用;

(五)新生儿出生3个月内参保并缴费,出生以后发生的医疗费用。

二十四、如何办理医疗费用零星报销?

1)办理地点。符合零星报销的参保居民可到户籍或居住地的基层经办机构办理。

2)办理时需携带的材料。“南京市民卡”、身份证以及医疗费票据原件,报销住院费用还需携带出院小结、医疗费用明细清单。报销门诊大病、抢救费用还需携带门诊病历。转往外地医院治疗的还需携带《转外地就诊申请表回执》。

注意:以上报销材料请自留复印件,办理报销前请开通本人南京市民卡银行卡功能。如持省卡,在基层经办机构办理时提供本人开户银行及银行卡号。

二十五、市民卡遗失后,如何办理挂失、补办手续?

市民卡遗失后,应及时拨打电话025-12333进行人工挂失或自动语音挂失,并在三个工作日内携带本人身份证及复印件到全市任一个市民卡服务网点(设在街道和各区社会保障所)办理挂失和补卡手续。

也可以通过“我的南京”手机APP办理挂失和补卡手续。凡因未及时办理相关手续造成的损失,由持卡人自行承担。

 

南京市人力资源和社会保障咨询电话:02512333

南京市人力资源和社会保障局网址:www.njhrss.gov.cn

 

 

 

 南京市六合区2018年新型合作医疗宣传指南

 

 

一、我区参合居民的缴费标准及时间?

2018年起新农合参保人员由原来的统一缴费标准改为按人群分类缴费。其中老年居民、其他居民缴费标准为310元、学生儿童为260元。各级财政补助提高到740元。凡户口在本区的居民可以申请参加,缴费截止时间为2018年1月15日,逾期未缴费人员视同放弃参保。

老年居民:男年满60周岁、女年满55周岁及以上人员;

其他居民:年满16周岁及以上,男60周岁、女55周岁以下且无固定职业、无稳定收入、无社会保险的人员;

学生儿童:各类在校中小学生(包括幼儿园、小学、初中、高中、职高、特殊学校)、婴幼儿。

二、哪些困难群体可以免费参保?

对低保家庭成员、特困供养人员、重点优抚对象、孤儿、临时救助对象中的大重病患者、20世纪60年代精减退职职工、特困职工家庭子女、持有二级及以上重度残疾人实行免费参保范围,个人缴纳费用由财政实行全额资助。

三、已参加城镇职工医保、居民医保和公费医疗者能不能再参加合作医疗?

不可再参加。此类人员缴费视为无效参合,一经核实合作医疗帐户予以冻结,且个人缴费不退。

四、当年度出生的新生儿能不能补参加?

当年度出生的新生儿可凭出生医学证明、户口簿、父母身份证至所在街镇合管办办理参合手续,上半年出生按当年度个人缴费全额缴纳,下半年出生按一半缴纳。出生日期起一月内申请参保者,自出生日期起发生的医药费用按政策纳入补偿范围;出生一月后申请参保者,自申请参保日之后发生的医药费用纳入补偿范围。

五、我区新型合作医疗区内定点医疗机构有哪些,如何就医?

区内定点医疗机构为以下三类,参合居民可以自主择医。

1、区内二级定点医疗机构(含参照管理机构):

六合区人民医院  六合区中医院  六合区精神病医院

六合区疾病预防中心门诊部     六合区妇幼保健所

2、区内其他定点医疗机构:

南京江北人民医院  中大医院江北院区  南京扬子医院

南京南钢医院  南钢集团冶山铁矿医院  南京六合瑞金医院

     南京六合成仓谷诊所

3、区内街镇社区卫生服务中心(实行基本药物零差率销售):

雄州街道社区卫生服务中心      雄州街道瓜埠社区卫生服务中心

棠城社区卫生服务中心          金牛湖街道社区卫生服务中心

横梁街道社区卫生服务中心      横梁街道新篁社区卫生服务中心

龙袍街道社区卫生服务中心      龙袍街道东沟社区卫生服务中心

程桥街道社区卫生服务中心      竹镇镇社区卫生服务中心

龙池街道社区卫生服务中心      龙池街道新集社区卫生服务中心

马鞍街道马集社区卫生服务中心 马鞍街道社区卫生服务中心

冶山镇社区卫生服务中心        葛塘街道社区卫生服务中心

长芦街道社区卫生服务中心      长芦街道玉带社区卫生服务中心

大厂社区卫生服务中心

六、市级以上指定转诊医疗机构有哪些,如何办理转诊手续?

转至市以上指定转诊医疗机构的应先在区内以下定点医疗机构办理转诊手续,危、急、重病人可先转院救治,7天内补办转诊手续;转诊手续一次有效,再次转院需重新办理,未办转诊手续将大幅降低补偿比例。

六合区人民医院     六合区中医院   南京江北人民医院  南京南钢医院

中大医院江北院区   南京扬子医院   六合区精神病医院(限专科患者)

市级以上指定转诊医疗机构有:

 江苏省人民医院  南京军区总院     江苏省肿瘤医院   江苏省中医院    江苏省口腔医院  

 南医二附院      江苏省中西医结合医院             江苏省第二中医院    南京市鼓楼医院  

 南京市第一医院   南京市第二医院    中大医院   南京市妇幼保健院  南京市口腔医院

南京市儿童医院  南京市胸科医院   南京市脑科医院   南京市中医院     明基医院    

南京市中西医结合医院      南医大眼科医院  解放军八一医院   解放军四五四医院

长征医院南京分院      中国医学科学院皮肤病研究院    南京医科大学附属逸夫医院

七、省市联网直接结算医院有哪些?

目前我区合作医疗已实现在下列医院住院联网现场结报。参合居民在区内办理转诊后持转诊单可在医院现场直接结算。

东南大学附属中大医院   南京市儿童医院      南医大二附院      南京市第一医院

长征医院南京分院        解放军四五四医院    南医大眼科医院   明基医院

八、参加合作医疗的居民补偿待遇有哪些?

新型合作医疗补偿分为普通门诊统筹补偿、大额(慢病)门诊补偿、普通住院补偿、门诊特殊病补偿、重大疾病(含按病种定限额补偿)五大类。

1、普通门诊统筹补偿范围和比例。

医疗机构类别

补偿范围

补偿比例(%)

单张发票补偿限额(元)

年度补偿限额(元)

备注

村级卫生机构

药费

50

10

60

实行一般诊疗费

区内街镇社区卫生服务中心

药费、治疗费、检查检验费、手术费

50

25

740

区内二级

40

30

实行诊察费

区内其他

40

25


普通门诊统筹补偿在各级医疗机构每天限额总计60元;年度限额800元,其中村级60元,区、镇级740元。村级卫生机构是指纳入镇村卫生机构一体化管理的社区卫生服务站(村卫生室)。

2大额(慢病)门诊费用补偿。

参合居民当年度在区内定点医疗机构和市以上指定转诊医疗机构门诊药费、手术费累计1000元以上部分按照40%比例补偿,年度最高补偿限额5000元。

3、普通住院补偿。

医疗机构类别

政策范围内费用起付线(元)

政策范围内费用分段补偿比例(%)

保底补偿(%

年度补偿限额

(万元))

1万元以内

1万元—3万元

3万元以上

区内街镇社区卫生服务中心

100

85

35

25

区内二级

300

80

区内其他

300

65

75

符合转诊程序的市以上指定转诊医疗机构

500

45

65

75

不符合转诊程序的市以上指定转诊医疗机构

500

40

其他医疗机构

500

40

普通住院补偿按次分医疗机构类别以政策范围费用设置起付线,年度内实行累计分段补偿。在区内定点医疗机构以及符合转诊程序的市以上指定转诊医疗机构实行保底补偿,起付线以上医药费用住院实际补偿比例不低于35%。年度内补偿最高补偿封顶为25万元。住院期间发生的一次性检查、治疗及材料费用单次(单价)超过500元以上部分按50%折算纳入可补偿范围。

4门诊特殊病补偿。

尿毒症透析治疗费,肿瘤门诊放疗费、化疗的药费,器官移植的门诊抗排斥药费、慢性肝炎和慢性肾炎的药费属门诊特殊病种的补偿范围。参合对象需在确诊后持二级以上定点医疗机构的疾病诊断证明原件、病历和治疗方案原件到各街镇合管办登记并填写《六合区新型合作医疗特殊病种补偿申请登记表》,每3个月累计政策范围内费用按一次相应普通住院政策补偿,补偿金额纳入普通住院补偿统计。

5重大疾病(含按病种定额补偿)。

1)、实施20种重大疾病保障政策,各类救治对象范围及条件由相应定点救治单位按省重大疾病相关要求执行,费用结算标准按《六合区新型合作医疗20种重大疾病医疗保障实施方案(试行)》执行。各病种定点救治医院为:

病种

定点救治医院

儿童先天性心脏病

市儿童医院、市第一医院

儿童白血病

市儿童医院

成人慢性髓细胞白血病、血友病A

省人民医院、市鼓楼医院、中大医院

耐多药肺结核

市胸科医院

乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌进行手术根治术及术后放、化疗

区人民医院、区中医院、中大医院江北院区、江北人民医院、扬子医院、南钢医院

心肌梗塞、终末期肾病、I型糖尿病、甲亢、脑梗死

区人民医院、区中医院、中大医院江北院区、江北人民医院、扬子医院、南钢医院

艾滋病或艾滋病病毒感染者合并机会性感染

南京市二院

重症精神病

六合区精神病医院

        唇裂、腭裂

市口腔医院

        苯丙酮尿症      市妇幼保健院

2)、开展部分病种在社区卫生服务中心实行全免费手术治疗(具体病种见宣传指南封底)

3)、按病种定额补偿的病种和标准为:

白内障超声乳化术(含人工晶体植入):符合转诊程序补2000元;不符合转诊程序补1000元。白内障超声乳化术(不含人工晶体植入):符合转诊程序补1000元;不符合转诊程序补500元。

住院分娩:在区内定点医疗机构住院分娩的(含剖宫产)凭镇(街)计划生育证明每例产妇补400元。

结石体外冲击波碎石:在区内定点医疗机构单次门诊治疗费不低于600元的,区内二级和区内其他补150元、区内社区卫生服务中心补200元。

重大疾病(含按病种定额补偿)补偿金额纳入普通住院补偿统计。

九、实行参合居民大病补充保险政策。

当年度内所发生的大病保险合规范围内费用经合作医疗补偿后累计自负超过15000元以上部分的享受大病补充医疗保险,按50%比例补偿,年度累计最高补偿限额40万元。具体按《南京市六合区新型合作医疗大病补充保险实施方案(试行)》。

对免费参保的困难人群大病保险实行精准保障,其中起付标准由1.5万元降为1万元,补偿比例由50%提高到55%。

十、参合居民如何补偿?

参合居民在区内定点医疗机构应持合作医疗卡就医,符合补偿范围的费用实行刷卡现场结报。

在市以上指定转诊医院及其他医疗机构未能现场结报的符合补偿范围的医药费用按以下程序申请:

(一)普通门诊补偿:凭门诊正规收费收据、合作医疗卡、用药清单(处方)到街镇合管办办理。

(二)大额(慢病)门诊补偿:凭合作医疗卡、身份证件、门诊收费票据清单、区内二级以上定点医疗机构或市以上指定转诊医院疾病诊断证明书原件到街镇合管办办理。

(三)普通住院补偿(含按病种定额补偿):凭合作医疗卡、身份证件、出院小结、医疗机构住院收费票据原件、费用清单和转诊证明在当月内到街镇合管办办理

(四)门诊特殊病种的补偿:凭合作医疗卡、身份证件、《六合区新型合作医疗特殊病种补偿申请登记表》、门诊收费收据、用药清单,到街镇合管办办理。

(五)重大疾病在定点救治医院确诊后,填写《重大疾病救治登记表》携参合居民合作医疗卡、身份证件到区合管办登记备案,实行现场结报。

(六)街镇合管办门诊补偿资金以现金形式发放,住院、特殊病种和大额(慢病)补偿资金发放到指定银行患者实名存折(卡)上。

(七)2018年内发生的住院医药费用补偿截止时间为2019年2月底。

(八)申请补偿地点为所在街镇合管办(设在当地社区卫生服务中心内),雄州街道原六城镇参保居民补偿地点在雄州街道棠城社区卫生服务中心内。

十一、不予补偿的范围有哪些?

(一)非合作医疗管理部门组织的体检和预防保健用药、预防接种(注射)费用;在各级医疗机构发生的非基本医疗(主要指高档病房、特种病房、特需服务项目、家庭病床等)、非医疗服务项目和康复性医疗的费用;各种医疗咨询、生长发育状况检查、医疗鉴定和健康预测(含人体信息诊断)费用,商业医疗保险费,体疗费,男女不育(辅助生育治疗)、性功能障碍等检查治疗费。

(二)《六合区新型合作医疗用药目录》以外的药品和不予补偿的诊疗费用等;未经物价和卫生部门批准的医疗机构医疗服务、检查、治疗项目,以及擅自抬高收费标准所发生的一切费用。

(三)打架斗殴、酗酒、吸(服)毒、性病、交通事故、自杀、自伤自残、群体性中毒、医疗事故(纠纷)、工伤及计划生育(含自然流产、先兆流产)所需的一切费用;自购药品、输血及血液制品;境外就医的;应当由第三人负担医药费用的。

(四)挂号费、病历工本费、出诊费、点名手术附加费、中药煎药费、就医差旅费、救护车费、陪客床费、包床费、会诊费、伙食(营养)费、生活用品费、证书费、保健档案袋费、担架费、空调(含取暖)费、电视费、电话费、个人生活料理费、护工费等。

(五)各种美容、整容、矫形、减肥、健美及纠正生理缺陷(包括治疗雀斑、色素沉着、口吃、白发等)的费用;隆鼻,隆胸,矫治斜视近视,改双眼皮,脱痣,穿耳,平疣,镶补牙,洁牙,矫治牙列不整,治疗色斑牙,配眼镜以及装配假眼、假发、假肢的费用;助听器、按摩器、磁疗用品、牵引带、拐杖、皮钢背甲、腰围、畸形鞋垫、药垫、药枕、冷热敷袋等费用。

(六)挂名住院或明显不符合住院条件的医疗费用;住超标准病房,其超过普通床位标准的费用。

(七)2019年2月底前未申请补偿的医疗费用。

(八)申请补偿地点为所在街镇合管办

六合区新型合作医疗咨询服务电话:

六合区合管办: 57118386

雄州合管办:    57506195

冶山合管办:    57573450

金牛湖合管办: 57560270

横梁合管办:    57603016

东沟合管办:    57644265

龙袍合管办:    57613680

玉带合管办:    57620901

瓜埠合管办:    57634311

龙池合管办:    57150681

新集合管办:    57668826

程桥合管办:    57654120

竹镇合管办:    57683896

马集合管办:    57593277

马鞍合管办:    57170039

 新篁合管办:    57540391

 大厂合管办:    58380445

 葛塘合管办:    58399636

 棠城社区卫生服务中心:57101702


猪头无敌1 发表于:13-01-24 21:02 0
2
我父母今年忘记缴费了,现在可以补缴吗?求回复!

背向阳光 发表于:13-01-24 22:06 0
3
这真是 一件好事,给了没有社保的普通农民同胞一丝保障。
表扬是好事的同时,也希望进一步扩大保障的范围,当然,还有医改,百姓安,国方兴

yzh13460 发表于:13-01-25 09:39 0
4
你妈的去年我家宝宝交的名字不对去竹镇卫生中心改名字都不给改,说重新办理一下,不是吧,那去年的我家宝宝交的捐给六合卫生局了啊,而且去年看病住院的钱都没办法报销,今年去村里重新办又把我家宝宝名字写错了,当面给他看还不承认,好吧,两年你们给我们家宝宝起了两个名字,后来听我爸说村里登记的小学毕业,这也太坑爹了吧

一条小龙虾 发表于:13-01-25 11:42 0
5
可怜的新农合,报销钱太少,还设起报线,,兴百姓苦,王百姓苦!

_潇湘妃子 发表于:13-01-25 16:42 0
6
你该庆幸农合已经越来越好
我外婆前些日子住院一个星期
报销60%
个人认为很不错了
一年一个人才缴纳一百多点。
以下是引用 第5楼 @都市夜孤独 的话:
可怜的新农合,报销钱太少,还设起报线,,兴百姓苦,王百姓苦!...


最北的南京人 发表于:13-01-26 10:14 0
7
知识,六合人都该知晓!谢楼主!

佛不发火 发表于:13-01-26 11:50 0
8
这个贴子有点问题,我网页版打不开,有关合作医疗的问题网友可在此咨询,我尽可能予以解答

佛不发火 发表于:13-01-26 12:17 0
9
关于3楼的问题,合作医疗卡发现有信息错误,可以带身份证或户口本到街镇合管办申请修改,免费的。关于你说的有费用未报销,可直接电话咨询57118386。 2楼的也请电话联系。

背向阳光 发表于:13-01-26 21:33 0
10
这是多么好的态度,很多事情都是沟通问题,话说开了,就没什么误会了

猪头无敌1 发表于:13-01-28 10:17 0
11
谢谢lz,,

猪头无敌1 发表于:13-01-28 10:17 0
12
谢谢lz

佛不发火 发表于:13-01-28 14:25 0
13
不客气
以下是引用 第11楼 @猪头无敌1 的话:
谢谢lz,,...


佛不发火 发表于:13-01-28 21:15 0
14

咱们区合作医疗制度实行了10年多,参加的居民达40多万人,广大网友应该为自己的家人、身边的亲戚朋友多了解些这方面政策。
平时会有一些居民因为发生的医药费不能报销或者报销比例未达所期望的比例,总会这么说“我不知道”“没人和我说过”“我看病有发票就该给报销”,甚至觉得“这个政策就是骗人的”。
生病住院怎么报销?大概能报多少?转到区外医院如何办理转诊手续?哪些费用不在报销范围内?。。。。。
这些方面如果能在就诊前有个大致的了解,并按要求办理一些必须的手续,是有益无害的!总比事后发牢骚,自感被忽悠愚弄来的强。


佛不发火 发表于:13-01-29 23:12 0
15
城乡居民医疗保险政策问答

佛不发火 发表于:13-01-31 20:22 0
16
城乡居民医疗保险政策问答

水木凌涵 发表于:13-01-31 21:23 0
17
这个管用

佛不发火 发表于:13-02-02 14:12 0
18
城乡居民医疗保险政策问答

佛不发火 发表于:13-02-03 09:54 0
19
城乡居民医疗保险政策问答

wodedl 发表于:13-02-03 10:20 0
20

顶起


佛不发火 发表于:13-02-04 21:56 0
21

流浪者2012 发表于:13-02-08 10:07 0
22
城乡居民医疗保险政策问答

换台 发表于:13-02-08 12:03 0
23
这个该顶

森林777 发表于:13-02-08 17:04 0
24
hehe

森林777 发表于:13-02-09 12:52 0
25

城乡居民医疗保险政策问答


森林777 发表于:13-02-10 16:50 0
26


小草绿55 发表于:13-02-10 20:52 0
27
城乡居民医疗保险政策问答

东北人d 发表于:13-02-10 21:13 0
28
城乡居民医疗保险政策问答

小草绿55 发表于:13-02-10 21:54 0
29
城乡居民医疗保险政策问答

东北人d 发表于:13-02-11 09:43 0
30
城乡居民医疗保险政策问答

佛不发火 发表于:13-02-17 18:39 0
31
城乡居民医疗保险政策问答

krol 发表于:13-02-17 22:22 0
32
城乡居民医疗保险政策问答

来过年 发表于:13-02-17 23:17 0
33
城乡居民医疗保险政策问答

来过年 发表于:13-02-17 23:18 0
34
城乡居民医疗保险政策问答

sqs998 发表于:13-02-18 05:24 0
35
问 第31楼 的 @佛不发火:现社区卫生院都不设儿科,我家宝宝在南京省中医院看的门诊为什么不能报?

佛不发火 发表于:13-02-18 12:08 0
36
回复 第35楼 的 @sqs998:
社区卫生中心(卫生院)的科室设置不包括儿科,但区内二、三级医疗机构一般都开设儿科的,在这类机构就诊可以报销,而且是凭合作医疗卡就医,缴费时刷卡现场报销。
可选择的区内二、三级医疗机构为:
六合区人民医院  六合区中医院  南京市大厂医院  南京江北人民医院
南京省中医院的普通门诊不在报销范围内,但如果年度内累计门诊药费较高,可参照大额费用慢性病补偿待遇:
慢性病患者当年度在区内定点医疗机构和市以上指定转诊门诊药费累计1000元以上部分按照35%比例补偿,年度内最高补偿限额为3000元。


sqs998 发表于:13-02-18 16:06 0
37
回复 第36楼 的 @佛不发火:
请问,年度内累计门诊药费较高的额度是多少?

sqs998 发表于:13-02-18 16:08 0
38
请问,年度内累计门诊药费较高的额度是多少?又如何申请?

佛不发火 发表于:13-02-18 20:13 0
39
回复 第38楼 的 @sqs998:
你的问题“宣传指南”上都有解释
1、慢性病患者当年度在区内定点医疗机构和市以上指定转诊门诊药费累计1000元以上部分按照35%比例补偿,年度内最高补偿限额为3000元。
起付线1000元
2、报销方式
大额费用慢性病门诊补偿:凭合作医疗卡、身份证件、门诊收费票'据清单、区内二级以上定点医疗机构或市以上指定转诊医院疾病诊断证明书原件到街镇合管办办理报销。
不需要事前申请,超起付线就可以带上述材料申请报销,一般可于每年底申请。

佛不发火 发表于:13-02-19 13:34 0
40
城乡居民医疗保险政策问答

佛不发火 发表于:13-02-20 11:09 0
41
城乡居民医疗保险政策问答

水粉画99 发表于:13-02-22 19:35 0
42
该顶

水粉画99 发表于:13-02-24 20:55 0
43
城乡居民医疗保险政策问答

清格雅絮 发表于:13-02-25 10:59 0
44

这个就是农村合作医疗,也就是居委会每年对外征收的医保~很多居民搞不清楚状况,现在有体检了,请大家相互转告哦~


水粉画99 发表于:13-02-26 19:33 0
45
城乡居民医疗保险政策问答

三姐好 发表于:13-02-26 20:13 0
46
请问,慢性肾炎患者的体检费是否在3个月一次的普通住院政策补偿范围内

佛不发火 发表于:13-02-28 17:37 0
47
回复 第46楼 的 @三姐好:
慢性肾炎患者在药物保守阶段的门诊检查检验费用不在报销范围内;
终末期进行透析治疗时,可按重大疾病方式报销:透析治疗费、一般并发症的药费和门诊相关检查检验费都纳入报销范围,报销实际比例为70%。

水粉画99 发表于:13-03-01 19:24 0
48
城乡居民医疗保险政策问答

佛不发火 发表于:13-03-02 20:48 0
49
城乡居民医疗保险政策问答

三姐好 发表于:13-03-03 20:49 0
50
谢谢了